○議長（畑中俊彦君） 休憩前に引き続き、会議を開きます。
一般質問を続けます。
最後に、富田砕花旧居の整備について、市立芦屋病院について、以上２件について、山田みち子議員の発言を許可いたします。
本質問は、一問一答方式により行われます。
１０番、山田議員
◆１０番（山田みち子君） ＝登壇＝ それでは、しんがりを務めさせていただきます。通告に従いまして始めさせていただきます。
富田砕花旧居の整備について。
「珈琲の香りが必ず流れくる 芦屋の午後の海からの風」「軽井沢に行かずともよし芦屋に居て この冷涼はもっけのさいわい」という短歌を「風の人」と言われた富田砕花が詠んだのはここだったんだろうかと、宮川町の富田砕花の旧居を訪れて、縁側に腰をかけ、時を忘れてしばし庭を眺めにいきたいと思っていた私にとって、富田砕花旧居のリニューアルとイベントの予定は大変うれしいことでした。
私は、富田砕花旧居のリニューアル前に、手入れがほとんどなされていない状態に心を痛めていました。ですから、耐震改修がされ、リニューアルオープンもされたと知って、私は議員としての調査を主目的に－－ここが悲しいところですが、リニューアル後の富田砕花旧居を訪れました。私が前から気になっていた入り口の門の瓦の一部分と雨戸２カ所の修理と、母屋を取り囲む植え込みの状態と、がたがたしていた下水道管の上あたりの様子に加えて、リニューアル後の見学者の動向についての調査でした。
私が、決算特別委員会で指摘した西側の雨戸は、くぎ打ちによって処理されていましたが、見学者が上がり降り、あるいは腰をかけて庭を眺めて長い時間を過ごされるという場所の雨戸の修理はなされていませんでした。
その日はちょうど、もとの持ち主の関係者が来ておられて、個人的に不思議に思っていた場所の秘密なども理解できました。関係者の方は、富田砕花を理解しながら工夫をしながら手を入れていらっしゃる管理人さんに高い評価をされておいででした。
借景という日本の家屋特有の暮らし方だけではなく、暮らしの中に自然を取り入れ、花をめでていた富田砕花の追体験ができるようにと、お庭の手入れに工夫しておられました。管理に伴う年間予算というものはついていないのかなと感じたところです。管理計画と予算化の関係について、お伺いします。
雨戸の話に戻ります。南側の雨戸のあけ閉めに丸い木のお箸を器用に使っておられました。網戸もこのままでいいのかなとも思いました。時代を感じるために新しくしてしまうのをちゅうちょされているのかとも考えていましたが、古色をつけることもできますので修理をされるのが適当であると思いますが、いかがでしょうか、お伺いします。
私は、富田砕花旧居の耐震工事をする数年前から予算要求をしているのに予算がつかないという訴えを聞いていました。耐震工事と普通の管理に伴う修理費は性格が違うということは理解できます。しかし、耐震工事を進めると決定した後でも、明確に差別化する必要があったのか理解に苦しみます。リニューアルオープンにふさわしくない状況であったことは間違いありません。何らかのそごがあったのかシステム上の問題があったのか、伺える範囲で結構ですのでお伺いいたします。
次に、市立芦屋病院について、伺ってまいります。
ちまたでは「地域包括ケアシステム」という言葉があふれ出してきています。市民の多くの方々は、「少子超高齢化社会に対応し、住みなれた地域で、ひとり暮らしであっても認知症であっても障がいを抱えていても、人生の最期を迎えるときまで安心して暮らし続けるために」云々という文字や言葉を見聞きしておられても実感が伴わず、介護や医療への金銭的な負担に関心が行ってしまっているというのが現実ではないでしょうか。
地域包括ケアシステムというと、介護予防、居宅介護、介護保険事業に関心が集中するのは当然かもしれませんが、医療、看護など医療分野のかかわりも重要な支えであり、課題だと思います。例えば病気になったときに救急手術、集中リハビリ、早期回復、早期退院、地域連携という流れの中で、在宅介護の限界点の向上という在宅介護の問題点へのかかわりも見えてきます。
私は、医療と介護がシームレスにつながるために、しっかりとした医療基盤が必要だと思いますし、芦屋市内における医療基盤の中心に適正な料金で適正な内容の医療を提供する芦屋病院の存在が必要だと考えています。
芦屋病院では、地域医療の根幹である生活の質の維持に注目しながらの医療活動を目指しておられることを大変うれしく思っています。
そこで、芦屋病院が在宅医療についてどのように考えておられるのか、また、かかりつけ医との関係構築等の周辺事情について、お伺いいたします。
芦屋病院は阪神南圏域に位置しています。このたび、西宮市立中央病院と県立西宮病院が統合されることになったことについての情報がほとんどありませんので、芦屋病院への影響が懸念されています。そこで、２病院統合に当たって芦屋病院とのネットワークの位置づけなどで変化することがあるのでしょうか。今まで以上にネットワークが強くなることが望まれますが、展望についてお伺いします。
また、「むこねっと」参加による効果について、及び「芦っこメディカルりんく」の活用の現状についてお伺いします。
このたび、芦屋病院の質問をするために、総務省の平成２７年度地方公営企業年鑑、統計資料、病院事業を見て、大ざっぱではありますが、全国の自治体病院の中での芦屋病院の把握を試みました。
総括表の（４）経営主体別・規模別自治体病院数一覧を見ますと、全国の自治体病院のうちで市が経営主体である一般病院が３５１あります。芦屋病院と同じランクであるベッド数１００床から１９９床の病院が１００施設あり、２８％を占めています。
次に、総括表（５）施設及び業務概況の人口段階区分別の表の人口５万人から１０万人未満の病院のデータと芦屋病院のデータを比較してみました。一般病床数平均を求めましたところ１９６床でした。人口１０万人に近い芦屋市として、かつての２７２床から稼働率の問題もあり１９９床に減らされていますので、いい線なのかなと思いました。
看護配置が７対１である病院が４５％で最も多く、１０対１が３７％であることから、７対１で頑張っている病院のほうが多いことがわかり、芦屋病院には７対１で持ちこたえてほしいと思っています。１病院当たり１日平均入院患者数１６７人、１病院当たり１日外来患者数４１８人というあたりから考えますと、芦屋病院はもう少し外来患者をふやす努力が必要だと思われます。
次に、総括表（６）損益計算書、エ、経営主体別・経営規模別、（ウ）市（黒字・赤字別）の一覧表を見ますと、黒字率が一番高いのは５００床以上で黒字率は４８％、２番目は意外に５０床未満で黒字率が４７％、３番目に５０床ないし９９床で４３％と続き、４番目は４００床から４９９床の４０％、５番目は２００床から２９９床で黒字率３７％、芦屋病院が属する１００床から１９９床の黒字率は３５％で６番目でした。最下位７番目には３００床から３９９床の病院群で黒字率が２８％とありました。
これを見る限りにおいては、経営上では５００床以上の病院、あるいは小さい規模の病院が優位ではあるが、芦屋病院と同じ一般病床数が１００床から１９９床の病院でも３分の１以上の病院では黒字を確保されているという結論に至ります。
超高齢化に伴うベッド数の不足を考えたときに、今の緩和ケア分を入れた１９９床、２００床未満の区域から２００床から２９９床へのランクアップを考えるということもあり得ないことではないようにも思えました。もちろんベッド数をふやすということが何を要求するのかということを考えた場合に、困難を伴うということも理解できます。また、公立改革プランに地域医療での役割の明確化を求められ、病床数の削減という面を考えると、２００床未満を守り、交付税措置の増額を狙うほうが得策とも思えます。
そこで、１９９床、うち緩和ケア２４床ですが、このベッド数において平成２８年７月の芦屋病院収支計画の数値である稼働率を９２％に上げた場合の収入改善がどれぐらいになるのかについて、お伺いします。
次に、病院事業２、個表（６）経営分析に関する調の中から、ベッド数１８０床の病院から１９９床の病院を探し、さらに１９４床から１９９床の病院に範囲を狭くし、人口５万人から１０万人未満でさらに狭くしたところ、愛知県新城市民病院１９９床、岡山県玉野市玉野市民病院１９９床、香川県坂出市立病院１９４床が見つかりました。
そこで、芦屋病院との数値を見比べましたところ、一般病床利用率は芦屋病院が最も良好で、平均在院日数は玉野市民病院を除くとほぼ横並びです。数値についてお話ししますと長くなりますので数値は省かせていただきます。
入院１日平均患者数は芦屋病院が一番多く、外来１日平均患者数は玉野市民病院を除くと芦屋病院がかなり少なく、一番多い坂出市立病院との差が１２８人ありました。入院患者比率は低目、医師１人当たり患者数では入院では芦屋市は負けていませんが、外来で弱く、看護部門も外来に弱いと出ています。
患者１人１日当たり診察収入関係では、芦屋病院は入院で頑張っていますが、入院の中の投薬が弱く、外来では注射と検査、放射線、再診で強いことがわかりました。高度専門治療を行っていることの反映だと思います。職員１日１人当たり診察収入は医師、看護師とも他市病院と比べますともう少し頑張っていただきたいなという感じでした。
費用では、薬品使用効率が他市の６割ぐらいでした。診療収入に対する割合も他市より低く抑えられています。医業収益に対する職員給与費は細かく年齢構成などを見るとコメントしづらいところです。
検査の状況では、芦屋病院は患者１００人当たり検査件数、検査技師１人当たり検査件数、検査技師１人当たり検査収入などで頑張っておられる様子が見えていますが、人口を考えると、もうひと頑張りが必要に思えます。
室料差額については芦屋病院が他の追随を許さず飛び抜けています。
病床１００床当たり職員数、医師・看護部門、薬剤部門、事務部門、給食部門、放射線部門、臨床検査部門、その他部門、全職員の全てにわたって人口５万２，７７２人の坂出市立病院が高い数値を出しています。できればで結構ですが、坂出市立病院との比較をされての御感想をお聞かせいただけるとうれしいです。
次に、病院事業２、個表（７）職種別給与に関する調をもとに、医師の平均年齢、基本給、手当などを見ておりましたら、兵庫県内の病院で医師手当が芦屋病院より多い病院がかなりあることに気がつきました。基本給を低目に抑えて手当で多く出すというスタイルがあるのでしょうか。基本給をしっかり出して手当をふやさないという、そういうふうにしていらっしゃるのかどうかわかりませんが、芦屋病院の経営の考え方があるのかどうか、お伺いします。
また、芦屋病院は医師の時間外勤務手当の欄が空欄になっていました。兵庫県の病院をざっと見てみますと、時間外勤務手当を出しているところが大勢を占めています。しかし、宝塚市立病院、川西病院、三田市民病院、加西病院、加東市民病院、浜坂病院、公立朝来梁瀬医療センター、相生市民病院が芦屋病院と同じく時間外を出していません。時間外手当を出していないのが芦屋病院だけでなくてよかったと思いましたが、時間外勤務手当を出していない理由について、お伺いします。
１０年ほど前には、一般会計からの繰入金が大きく問題にされ、病院財務の改善に重きが置かれていましたが、少子超高齢化時代を迎え、地域医療の確保の重要性が示されてきています。そこで、自治体病院を評価する経営指標について、病院の財務状況は医療体制を含めた経営の結果であるため、人的・物理的などの総合的な医療体制の改善こそが経営改善に必要だと言えます。
市民の健康維持により、医療保険や介護保険料の抑制にまで視野を広げた市民サービスとしての医療に、お金を継ぎ込む必要のあるところには継ぎ込むという意識も重要であると考えています。
収益を改善させた病院は、医師研修に実績のある病院や医師の労働環境、待遇改善を行っています。芦屋市は自治体病院の繰出基準、経費負担区分ルールに従い、一般会計等から病院事業に出せる範囲１００％の繰り入れをされていると思いますが、いま一度、確認のためにお伺いします。
総務省は繰出金額の積算基準を３種類示しています。一つは地方財政計画の積算を参考にする例、一つは地方交付税の算定基準を参考とする例、あと一つは歳入歳出の実態を踏まえ、モデル的な不採算経費を積算する例です。そこで、芦屋市の積算方法についてお伺いします。
芦屋病院はＤＰＣ参加病院ですので、厚生労働省が目指す医療の方向に沿って評価を行うことになっています。しかし、さまざまな機能評価の中には、かなり難しい条件が入ってきているように思います。また廃止になる評価もあるようです。
病院情報局ホームページには、機能評価係数の高い病院ランキングが出ています。そして、そのランキングについては誰でも見ることができます。平成２８年度第１回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会資料より作成された兵庫県内自治体病院機能評価係数Ⅱの表を見てみますと、芦屋病院はⅢ群に属し、群内順位１，１６１位でした。
質が遵守されたＤＰＣデータの提出を含めた適切な保険診療実施・取り組みを評価する保険診療指数が０．００８０６、各医療機関における在院日数短縮の努力を評価する効率的指数が０．００６１２、各医療機関における患者構成の差を１入院当たり点数で評価する複雑性指数０．００９３５、さまざまな疾患に対応できる総合的な体制について評価するカバー率指数０．００４４２、救急医療の対象となる患者治療に要する資源投入量の乖離を評価する救急医療指数０．００９００、地域医療への貢献を評価、中山間地や僻地において必要な医療提供の機能を果たしている施設を主として評価する地域医療指数０．００４０３、入院医療における後発医薬品の使用を評価する後発医薬品指数０．００６５９、それから新設、診断群分類点数表では、十分に評価されない患者の重症度の乖離を示す重症度指数は全くのゼロとなっており、合計０．０４７６とありました。
この機能評価係数Ⅱの分析によって、医療提供力を上げ、結果として収益向上につながるということのようです。そこで、機能評価係数Ⅱについて、どのような分析をされておられるのか、お伺いします。機能評価係数Ⅱを上げるための努力について、お伺いします。
最近の診療報酬加算の状況及び今後の加算所得について、お伺いいたします。
提供する医療の質につなげていくためにも、診療報酬加算には強い事務職の能力が問われています。したがって、事務員の研修、あるいは専門性の高い職員の雇用が求められると思います。
平成２５年１１月１５日の第２２回経済財政諮問会議で、議長の安倍総理が「自治体病院の事務長が医療経営の専門家でないことが多いが、医療経営の専門家を充てた自治体病院は画期的に経営が改善しているところもあると聞く。自治体病院は経営の仕方でかなり変わるのではないかと思う」と発言されています。
芦屋病院は、かつて地方独立行政法人化を目指されたことがあります。それは職員雇用の弾力化というメリットが大きな要因だったと聞き及んでいます。都道府県や政令指定都市のように人事の縛りが厳しくない自治体では、裁量があれば地方公営企業全部適用でも弾力化はできると聞き及んでいます。そこで、事務局の専門性の確保についてのお考えをお伺いします。
累積欠損金について調べてみました。「累積欠損金が積み上がる理由は、主に平成２６年以前の病院建築費や医療機器購入費の費用を分配する減価償却費分の現金を稼げないためだと言ってもよい」とありました。当局及び各議員には申しわけありませんが、一般の方のために少ししつこい説明になると思いますが、よろしくお願いします。
地方自治体の企業会計の一般会計では、当年度の現預金支出は全額が当年度の費用になりますが、企業会計では医療機器を購入した場合を例えますと、そのための現預金の支出があってもその年度の収益の獲得に役立ったと考えられる部分だけが、その年度の費用として認められる仕組みになっています。
例えば、５０万円の医療機器を購入して５年間で費用配分をする場合、費用配分の原則によって毎年１０万円ずつ費用として分配され、１０万円の費用を差し引いた残りの４０万円分は償却資産として価値が残り、この償却資産の価値が毎年減っていくことで、その減少分を費用として把握し、配分が行われます。この１０万円の費用分配が損益計算上の減価償却になり、貸借対照表上の償却資産の価値を費用分配により毎年減らしていくことによって、会計内に現預金を積み立てることで、建物や医療機器の再投資への原資を持つという効果があります。
毎年のお金の出入りを把握する損益計算書において、収入である入院外来収益、支出である職員給与費、材料費に対して、減価償却費は実際の現金の出入りを伴わない数少ない項目です。そして、その費用として分配された減価償却費分の現金を確保できない場合、損益計算書において純損失が生じることになります。純損失は貸借対照表の資本の部にある利益剰余金と通算され、剰余金がなければ未処理欠損金となりますが、これが累積欠損金になります。
累積欠損金の存在が、自治体病院の赤字として議会も批判してきました。しかし、仮に累積欠損金がなくなったと仮定すると、多額の現金が積み上がると聞き及びました。旧地方公営企業法施行令第２４条の３、第２項、同ただし書きは、累積欠損金について任意積立金を補填しても、なお欠損金に残額があるときは議会の議決を経て資本剰余金をもって埋めることができるとしています。民間企業の場合、一定の手続を経て自己資本金を取り崩し、累積欠損金を解消する方法は減資と呼ばれ、企業再生などの際に多く使われています。しかし現行の地方公営企業法の場合、自己資本金を取り崩し、累積欠損金を解消する原資は、条文がないため認められていません。
ということから、ある病院経営の専門家は、「地方公営企業法の不備で不当に累積欠損金が積み上がる構造になっている。（中略）一定の基準を示して資本の原資を認めるべきと考えるが、地方公営企業法の不備などで認められていないのが現在の自治体病院の現状である。一刻も早い法改正が必要であると考える」と書いておられました。
そこで、自治体病院の経営に必要なことは、累積欠損金を解消することではなく、安定的な経営を行うために適切な現金、キャッシュフローを持ち続けることだという考え方についての御見解をお伺いします。また、議会の議決を経て資本剰余金をもって埋めるという状況に、芦屋病院はほど遠いのかどうかお伺いします。
さて、芦屋病院の現状として、院内開業による耳鼻咽喉科の設置について、いまだに募集中のままになっていますが、ただ待つ以外に方策はないものでしょうか。ホームページでの募集以外にどのような努力をされておられるのかお伺いします。
また、芦屋市のホームページでも病院の広報をされておられます。私は知性が感じられる格調高さとやわらかい雰囲気の画像がよいと思っています。加えて、市民に対してより一層の「我がまちの病院」という印象を植えつけるような工夫をお願いしたいと思います。
芦屋病院のホームページに市内医院との連携を印象づけるための工夫をされてはいかがかと思いますが、紹介、逆紹介の事例などを個人情報に気をつけながら公表することについて、どのようにお考えでしょうか、お伺いします。
以上、１回目の質問を終わります。
◎市長（山中健君） ＝登壇＝ 山田みち子議員の御質問にお答えをいたします。
初めに、このたびの富田砕花旧居の整備は、耐震化等の必要な改修範囲を検討し、予算化したもので、引き続き適切な保全と活用を図ってまいります。
次に、市立芦屋病院の支援は、公営企業の独立採算の原則を踏まえつつ、総務省通知による繰り出し基準に基づき、対象経費の全てを繰り出しております。繰出額は芦屋病院の実態に応じて、その対象となる各経費を積算しているところです。
芦屋病院は、質の高い医療を提供する地域の中核病院として必要な施設であり、引き続き経営状況を踏まえながら適切に支援してまいります。
その他の御質問につきましては、教育長及び病院事業管理者からお答えをいたします。
◎教育長（福岡憲助君） ＝登壇＝ 山田みち子議員の御質問にお答えいたします。
富田砕花旧居の整備につきましては、毎年度、必要に応じて施設補修費を予算計上しております。また、平成２７年度については、耐震補強工事に合わせて関係者で協議の上、その他の施設補修も含めて予算化し、工事を行いました。
雨戸については、現在、一部あけ閉めができにくくなっておりますので、網戸も含め対応してまいります。
今後も皆様に愛される旧居であるよう、施設の維持管理について細心の注意を払ってまいります。
以上でございます。
◎病院事業管理者（佐治文隆君） ＝登壇＝ 山田みち子議員の御質問にお答えいたします。
初めに、芦屋病院の在宅医療についての考え方につきましては、市が目指している地域包括ケアシステム構築に向けて、市立病院としての役割を果たしてまいります。
具体的には、在宅医療を支援するため、患者さんの容体急変時には迅速な受け入れ体制を整えているところであり、かかりつけ医との連携を密にし、安心して自宅での生活が送れるように後方支援病院としての役割を担っております。
また、入院後は早期に在宅復帰していただくことが大切と考えられており、さまざまな事情により退院が困難な状況におられる方の在宅復帰につきましても、退院後の生活が円滑に送れるように訪問看護認定看護師を含む退院支援にかかわる看護師や社会福祉士を５名配置し、高齢者生活支援センターなどと連携した早期の在宅復帰支援に取り組んでおります。
次に、かかりつけ医との関係構築等の周辺事情につきましては、当院の医師と地域連携室による定期的な診療所訪問の実施や、かかりつけ医が参加される地域の各種研修会に積極的に参加するなど、情報共有を図っております。また、市内開業医のパンフレットを院内に設置するなどの取り組みにより、かかりつけ医から紹介をいただく件数は年々増加しておりますので、関係構築はできていると考えております。
次に、県立西宮病院と西宮市立中央病院の統合による芦屋病院とのネットワークの位置づけなどの変化につきましては、統合の表明がなされたところであり、統合後にどのような診療機能が提供されるかなど情報がございません。しかし、今後も医療機能の分化と相互補完は必要であると考えておりますので、市立芦屋病院新改革プランの計画にもありますように、周産期ネットワークをはじめとした連携強化をさらに進めてまいります。
次に、「むこねっと」参加による効果につきましては、平成２７年２月に、「むこねっと」システムに参加し、阪神南北医療圏内において他の医療機関との診療データをネットワークで共有することにより、円滑な診療が行える効果があったと考えております。システムをさらに活用していくために積極的に患者さんへの説明や医師への利用促進を依頼するなどの取り組みを進めております。平成２８年度は４７件の利用実績でしたが、平成２９年度は５月時点におきまして既に５０件と増加しており、引き続き利用向上に向けて取り組んでまいります。
また、「芦っこメディカルりんく」の利用状況につきましては、平成２８年度は４件の利用実績であり、平成２９年度５月時点におきましても３件にとどまっているため、神戸市内や「むこねっと」に参加していない医療機関などに対して、さらに周知を図り、利用拡大に努めてまいります。
次に、一般病床の稼働率が仮に９２％となった場合の収入改善額につきましては、平成２７年度決算額をベースに試算しますと、病床稼働率が８７．３％から４．７％の上昇となり、入院収益では約１億３，０００万円の増収となります。
次に、坂出市立病院との比較につきましては、本市が属する阪神南医療圏が一般診療所数が全国平均を大きく上回る地域であり、坂出市立病院とは圏域における果たす役割も異なっていると考えられますので、単純な比較は困難だと考えます。
次に、医師の給与に関する考え方につきましては、その決定原則は地方公営企業法により、「企業職員の給与は、生計費、同一又は類似の職種の国及び地方公共団体の職員並びに民間事業の従事者の給与、当該地方公営企業の経営の状況その他の事情を考慮して定めなければならない」と規定されており、当院においてもこの考えのもとに医師確保に支障がない水準となるよう決定したものでございます。
次に、医師の時間外勤務手当につきましては、副医長以上の管理職手当支給対象者へは支給されないものであり、当院におきましては職員の構成上、支給対象となる者が元来少なく、平成２７年度においては当該手当の支給実績はなかったものであります。
次に、機能評価係数Ⅱについて、どのように分析しているのかにつきましては、ＤＰＣ制度は急性期病院における診療データを一定基準のもとに根拠のあるデータとして集約可能となり、疾病ごとの検査などの医療資源投入量を病院ごとに把握することが可能となるもので、医療の標準化につながると考えられております。また、疾病ごとに１日の支払金額が定められており、その金額に機能評価係数等を乗じ、支払額が決定する仕組みになっております。
ＤＰＣ係数の構成といたしましては、機能評価係数Ⅱ以外に病院の基本的な診療機能を評価する基礎係数、７対１看護の人員配置などの施設基準や地域医療支援病院の取得による病院の機能を評価する機能評価係数Ⅰ、暫定調整係数を加えた合計で構成されており、当院は平成２９年６月現在、１．２７５７となっております。
機能評価係数Ⅱにつきましては、病院の診療実績や機能を評価する救急医療指数をはじめ８項目の合計で構成されています。８項目のうち当院の高い指数といたしましては、救急患者の受け入れに対する評価であります救急医療指数は「断らない救急」のもと、積極的に救急受け入れを行っているため、高い評価をいただいており、また、医療資源の投入量が多い場合には評価される複雑性指数におきましては、血液・腫瘍内科による白血病等の専門的な医療を提供しているため、阪神間の病院と比較いたしましても高い指数となっております。
一方で、さまざまな疾患の受け入れに対する評価でありますカバー率指数や、２４時間脳卒中の対応などを評価する地域医療指数は低い指数となっております。これは、一般的に大病院に優位と言われる指標となっているため、低い数値になっていると分析しております。
次に、機能評価係数Ⅱを上げるための努力につきましては、カバー率指数等の大病院に有利になる指数につきましては、上げていくことは難しい面がございますが、後発医薬品の使用量をふやしていくことによる後発医薬品指数のアップや平成２９年５月より外科系救急の受け入れ日を拡大し、救急医療の充実を図ることにより、救急医療指数のさらなるアップを目指してまいりたいと考えております。
なお、後発医薬品の使用量につきましては、平成２９年５月現在７４．５％を確保しており、後発医薬品指数の評価の基準となる使用量７０％を超えているため、次年度におきましては指数がアップする見通しであります。また、国が後発医薬品の使用を促進している背景もあるため、院内において使用量９０％を目標に取り組みを進めているところでございます。
次に、最近の診療報酬の状況及び今後の加算取得につきましては、国はＤＰＣ病院の参加をふやすために、暫定調整係数という優遇策を設定し、誘導してまいりましたが、現在、段階的に削減されており、平成３０年度までに廃止されることになっております。廃止される暫定調整係数は機能評価係数Ⅱに置きかわることになっておりますが、過去の診療報酬改定時には、機能評価係数Ⅱに全て反映されていないため、平成３０年度の改定時においても厳しい内容が予想されております。
今後、地域医療支援病院の取得や７対１看護体制の維持などにより、機能評価係数Ⅰも含めた機能評価係数全体で係数の確保を進めてまいりたいと考えております。
次に、事務局の専門性の確保につきましては、平成２１年４月より運営形態を地方公営企業法全部適用とし、弾力的に人材確保に努めてきたところです。現在１１名の医療専門事務職を採用しており、診療情報管理士２名、診療報酬請求事務能力認定試験合格者２名など、専門性の高い資格を取得し、業務に活用しているところでございます。今後も必要な資格取得に向けた支援を行い、複雑化する診療報酬に対応できるよう、専門性の向上に努めてまいります。
次に、累積欠損金解消に対する考え方につきましては、当院としては経営改善を進めることで累積欠損金の増加を抑え、将来的には単年度収支を黒字化することで、その減少を目指す考えでございます。また、適正な経営を行うためには、一定の現金は必要であるため、現在は一般会計からの長期借り入れを行っているところでございます。
資本剰余金による累積欠損金解消につきましては、平成２７年度末の資本剰余金の額は１，４８０万円であり、累積欠損金の額とは大きな隔たりがあるため、現在のところ考えておりません。
次に、耳鼻咽喉科の院内開業の募集につきましては、平成１７年度より募集を行っており、これまでも問い合わせがあったものの、実際の応募には至っておらず、現在は兵庫医科大学の協力のもと、応援医師による外来診療を行っております。
現在の取り組みとして、ホームページによる募集及び医師の開業支援を行う業者への情報提供を行っております。耳鼻咽喉科は、当院にとって必要な診療科と考えており、今後も引き続き募集を行ってまいります。
次に、市内医院との連携を印象づけるための病院ホームページへの工夫につきましては、現在、地域連携に関する記載は医療関係者向けのページにのみ掲載しているため、市民や患者の皆さんに広くお知らせできるよう、一般向けのページにも掲載してまいります。
なお、地域連携の取り組みにつきましては、６月１５日発行の「広報あしや」臨時号において、広く市民の皆さんにお知らせしたところでございます。
以上でございます。
◆１０番（山田みち子君） ありがとうございました。
芦屋病院への市からの繰出金は積み上げ方式によって決めておられるということで、病院の課題がはっきりとつかめて繰り出しておられるということで、これはいいことだなというふうに思いました。
地方交付税が来年度からなくなるということもあるので、こういう計算でやっておられたらちょっと問題かなと思いましたけど、積み上げ方式ということで安心をしました。
それと、芦屋病院の経営は、非常に何ていうか安定的に努力をされておられるというふうに－－今回いろいろ調べてみまして、診療科もそろってない中で、がんとか緩和ケアとかの特徴が数値に出てきているというところで、改めて御努力に感謝したいと思います。
心配しました時間外勤務手当なんですけれども、名ばかり管理職というような事態はないのでしょうか、ちょっと確認させていただけますでしょうか.
◎病院事務局長（阪元靖司君） そのようなことはございませんで、一定、大体、研修医から６年ぐらいたちますと常勤ということで、その時点で医員という立場になりますが、その方々の割合が当院としては今、非常に少ない状況でございまして、総務省のほうが出されております年間の超過勤務につきましては、そのときの超過勤務を医師全体の数で割っていくという形になりますから、もちろん存在している月もございますし存在してないときもあるというところで間違いはございません。
ただ、じゃあ全くゼロかと言われますと、例えば宿直とか日直を行っていただきました場合には、それを宿日直手当のほうで対応しているというところでございます。
以上でございます。
◆１０番（山田みち子君） その宿直とか日直の手当を確実に出しておられる。過去に奈良県で医師の残業代が問題になっておりましたように、先ほど申し上げた名ばかり管理職の事例があったことと、あとは手当の範囲を決めてしまって、本来なら時間外勤務で計算される手当もあるけれども、それを計算していなくて、労働基準監督署のほうから是正命令が出されたというような事例がありますが、全くないということでよろしいでしょうか、もう一度確認させてください。
◎病院事務局長（阪元靖司君） 基本的には正しく超過勤務処理のほうがなされているというふうに考えてございます。
○議長（畑中俊彦君） 山田議員。
◆１０番（山田みち子） これからの病院というのは、本当に診療報酬で加点を狙っていかないといけなくて、看護師さんもそれから事務局もお医者様も一体となって、病院の経営という視点でもって、また市民への良好な医療提供をしていかなくてはならない時代になっておりまして、本当に芦屋市になくてはならない病院として、今後も頑張っていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
それから、富田砕花旧居のことなんですけれども、年間にきちっと保全をしていく費用は確保されているというふうなお答えだったかと思います。
耐震化のときにかなりの予算が余っていて、耐震化にそれを使うわけですから、せっかく耐震改修するし、リニューアルオープンもしていくんだから、このときに全部気になるところは直してしまおうというような視点がなかったのは、形としてあらわれているわけですので、このあたりについては十分に反省していただきたいと思います。
つきましては、私は遠慮してというか、雨戸ということを言いましたら、雨戸に付随する上枠、下の敷居、そしてそれを支える柱、それが全てそろって初めて雨戸の機能が果たされるわけですし、ここにはガラス戸と雨戸と網戸という３種類の戸が引き戸としてあるんですが、今回ちょっと指摘をさせてもらった中で直されていたのは、雨戸の塗り直しだけだったんですね。かなり百歩ぐらいゆずってるんですけど、本来ならば西側の雨戸も私はそれはされていたと。実はあそこは壁ではなくて雨戸で、開閉ができることになっていたわけです。それが老朽化がひどくなったので、雨戸の取りかえは要らないんじゃないか、ここは奥に入っていくところで見学者はこんなところ通らないだろうというので、打ちつけてしまって、雨戸の機能をなくして壁の機能だけにしてるんです。
私は、質問の冒頭に短歌を披露しましたけれども、南側の開口部と西側の雨戸だったところの開口部を通って、その屋内に風が流れ込む。そうして生活の質を保っていた。富田砕花さんがあそこでいろいろな執筆をされたり暮らしておられる状況を訪ねてきた見学者がじっくりと全てを味わおうとした場合に、あそこは雨戸であるべきなので、今後、続けて補修をされていくのであれば、予算化をして、きちっと雨戸として直してほしいと思います。
それで、現在、雨戸の塗りかえだけをやって終わっている南側は、雨戸もガラス戸も見学者がちょっと寄りかかったり、お庭を見るのにちょっと力を入れて手で押したりすると外れる状態になっています。今現在どうされているかというと、そこに中厚紙を折り畳んで、枠から網戸もガラス戸も外れないようにしておられます。その網戸も非常に何ていうか、まあ見ていただいたらいいんですけど。網戸は破れておりませんから網戸の機能はしています。
この原因は何かなと思って見ておりましたら－－あ、雨戸についてもう一つ言います。一番西まで雨戸を閉めます。そうすると、勝手に外側に倒れてきます。だからそこも丁寧に倒れてこないように注意をしながら雨戸を閉めていくわけですね。１日１回あけ閉めという行為があるわけです。管理人さんは雨戸をあけて見学者を迎い入れ、見学者を送り出して雨戸を閉めてお帰りになるわけです。
その雨戸のあけ閉めに苦労をしないといけないような状態は正しくないと思いますので直していただきたいですし、なぜ雨戸が倒れてくるのかというのを見ましたら、下に礎石、土台石があって、その土台石が地面にめり込んでいました。ですから、その土台石の礎石と床上の敷居を支えている敷居の下にある横木との間に「つか」という名前の木が挟んであるんですけれども、それが下がっているために敷居全体が下がっています。それで雨戸もガラス戸も網戸も下手をすると外れて倒れてしまうという状況になっています。
そしてレールを見てきました。丸いお箸を挟み込んであけ閉めしておられた部分については、新たに真鋳のレールが置かれていましたので、そこの部分に関してはオーケーでした。箸が要らなくなっていました。
ですけれども、雨戸全体を見た場合、あの開口部で、見学者の方があそこの何ていうか上がり框というのかな、その敷居のところに腰をかけられてお庭を見られる、そういう方が本当にたくさんいらっしゃいますので、時を見て余り遅くならないように、きちっと修理をしていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○議長（畑中俊彦君） 川原社会教育部長。
◎社会教育部長（川原智夏君） 富田砕花旧居の細部まで、いつもごらんいただきまして本当にありがとうございます。
今回の改修に関しましては、改修を見積もった時点では、そのたわみ等についても確認されていない部分もございました。ただ、リニューアルオープンの後、非常にたくさんの方に来ていただいておりまして、リニューアルオープンの開始をする前の年度と比べますと約２倍の方が来られています。そういった中で、特に縁側については、あそこを玄関のようにお入りいただいてお使いいただく方も多いですので、そういった使用の中で木造ですので、たわみ等も出てきていると思います。
今後もこちらの建物につきましては、管理に関しまして注意深く見てまいりまして、必要な箇所は補修をしていきたいと思っております。
以上です。
○議長（畑中俊彦君） 山田議員。
◆１０番（山田みち子君） 大工さんに見てもらわれたと思うんですけれども、敷居が下がっているところを直すには大変たくさんのお金がかかるようなことをおっしゃっていたと聞きました。でも、この修復というのはそんなに大層なお金がかかる修復ではないんです。
日本家屋というのは、こういうところは雨もかかりますし移動をするものですから、日常生活の中で修復をしながら昔の人たちは暮らしていたので、今そういう大工さんがいらっしゃらないのかもしれませんが、これは日曜大工でもできます。ですから、この工事費の見積もりの場合には、しっかりと余り高いお金を使わないように注意してもらいたいなと、これは老婆心ながら申し上げておきます。
今、下水道管に木の根が生えていて割れていますよね。そこでうまく水が流れていなくて、上のところがちょっとぶかぶかになっていたところは、木というか花を植えていただいて、こんもりとした緑になっております。ちょっと専門家の方に聞いて調べてもらいましたら、ここはこのままでもいいよというお話でしたので、そこはいいのかなと思います。
ただ、横側の締め切りの壁になっている雨戸の近くに、雨水なのか汚水なのかわからない箇所があります。そこでボウフラが発生するので、今、紙のテープを張って、その上から木の皮とか草とかをかぶせて不自然に見えないようにされておられますが、あそこも手当てをきちっとしてください。
あの汚水なのか雨水なのかわからないものがどこを通って排出されているのかもわからないようです。隣のおうちに流れていっているのではないかなというお話を何年も前から聞いておりますので、この際ですので下水がどうなっているかも調査して、手当てをしていただけたらうれしいです。いかがでしょうか。
◎社会教育部長（川原智夏君） そのほかも含めまして必要な箇所につきましては確認をいたしまして、修理が必要であればしていきたいと思っております。
◆１０番（山田みち子君） よろしくお願いします。
それから、私はヒアリングの中でちょっと気になったことがありました。富田砕花旧居というのは展示棟があって、富田砕花さんが住まわれていた居室というものを見せていただくけれども、見学者がその横とか裏に回って見に行くというようなことは全然想定しておられないようで、バックヤードというんですか、あれは見せるものではないという感覚でおられるようですけれども、富田砕花に興味があって来られる方は、富田砕花がここでどんな暮らしをしていたのかと。自然と親しんでロックガーデンに何回も行っていた、もしかしたら芦屋の山に生えている、そういった山野草なんかも植えていたかもしれない。これは富田砕花の研究の一つかもしれませんけども、そういった想像力をたくましくして、記念館、展示館だけではなくて、全体を一つの記念の文化施設として扱っていただきますようにお願いをして終わりますが、そのバックヤードといいますか、全体を捉えるという考え方について御意見があれば伺っておきます。
◎社会教育部長（川原智夏君） 建物、それから庭全体が旧居であると認識をしております。しかしながら、来館者の方を迎えるに当たりましては、安全に見守ることも必要と思っております。裏のところは御承知のように井戸があったり物置があったりしておりますので、公開対象ということにはしておりませんが、ただ、今、柿の木をごらんになりたい方もいらっしゃいますので、管理人が御案内をするようにして、安全に見ていただくようにいたしております。
以上です。
◆１０番（山田みち子君） よろしくお願いします。
終わります。ありがとうございました。
○議長（畑中俊彦君） 以上で山田議員の一般質問を終了いたします。